下記フォームより、北陸3県医師会合同産業医（基礎・前期）研修会の受講申込が可能です。 ①所属都道府県医師会 ②都道府県医師会 会員・非会員の区分 ※必ずチェックを入れてください 会員非会員 ③お名前 ④お名前（ふりがな） ⑤生年月日 ⑥医籍登録番号（6桁） ⑦医療機関名 ⑧連絡先［郵便番号・住所・電話番号・FAX番号］ ⑨昼食の有無 ※必ずチェックを入れてください 有無 Δ ※ご入力いただいた情報は、講演会受講申込の管理以外には使用いたしません。