下記フォームより、北陸3県医師会合同産業医(基礎・前期)研修会の受講申込が可能です。 ①所属都道府県医師会 ②都道府県医師会 会員・非会員の区分 ※必ずチェックを入れてください 会員非会員 ③お名前 ④お名前(ふりがな) ⑤生年月日 ⑥医籍登録番号(6桁) ⑦医療機関名 ⑧連絡先[郵便番号・住所・電話番号・FAX番号] ⑨昼食の有無 ※必ずチェックを入れてください 有無 Δ ※ご入力いただいた情報は、講演会受講申込の管理以外には使用いたしません。